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腰下肢痛

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第１節 腰神経叢症状

腰仙椎から出る体性神経前枝は、腰神経叢（L1 ～ L3)から出る枝と仙骨神経叢（L4 ～ S3）か ら出る枝に大別できます。

 

１．腰神経叢の構成

腰神経叢は第 12 胸神経～第 4 腰神経の前枝から構成されます。筋枝は腹筋、大腿の内側面、前面の筋を支配し、皮枝は外陰部、鼠径部、大腿の前面、内側面及び下腿の内側面に分布します。

すなわち腰神経叢の興奮は、膝関節より末梢の症状は出現しません（大腿神経の分枝である伏在神経は例外）。坐骨神経痛症状出現することはありません。

 

１）腸骨下腹神経

筋枝：錐体筋・側腹筋（外腹斜筋・内腹斜筋・腹横筋）を支配

皮枝：骨盤部の外側面及び下腹部の皮膚に分布

２）陰部大腿神経

大腿枝：大腿前面の上端中央部の皮膚に分布

陰部枝：男性では精索に沿って下行し、陰嚢に分布

筋枝：精巣挙筋を支配。女性では子宮円索に沿って陰唇に分布

３）腸骨鼡径神経

筋枝：側腹筋（内腹斜筋・腹横筋）を支配

皮枝：陰嚢叉は陰唇の皮膚に分布

４）外側大腿皮神経：上前腸骨棘の内側で鼠径靭帯の下をくぐり、大腿外側面の皮膚に分布

５）閉鎖神経（L2~L4）

筋枝：大腿内転筋群（外閉鎖筋・薄筋・長内転筋・短内転筋・大内転筋）を支配

皮枝：大腿内側面の皮膚に分布

６）大腿神経（L2~L4）

筋枝：骨盤腔内で腸腰筋を、骨盤から出た後は恥骨筋・縫工筋・大腿四頭筋を支配

皮枝：主に大腿前面の皮膚へ分布

７）伏在神経

皮枝：大腿神経の終枝として膝関節の内側で皮下に出て、下行して下腿と足背の内側面に分布

※鼡径靱帯下の間隙は筋裂溝と血管裂孔に二分されます。筋裂溝は、腸腰筋・外側大腿皮神経・大腿神経が通ります。

血管裂溝は大腿動脈と大腿静脈が通ります。

※大腿外側痛を生ずる他疾患としては、中殿筋前部線維の放散痛、および L5 後枝神経痛があります。

 

①伏在神経の走行

大腿神経の一部は下腿内側の皮膚で伸びています。この神経を伏在神経とよびます。伏在神は筋を運動支配しません。

②伏在神経の神経絞扼障害の症状

しばしば膝関節痛との鑑別が問題となります。膝内側の痛みを訴えますが、膝関節部に圧痛点はみられません。

痛みは表在性で、ピリピリ・ヒリヒリ・チクチクします。自発痛、夜間痛があります。以上の点が変形性膝関節症と

異なる点です。立ち座り、階段昇降痛が生じるのは変形性膝関節症と共通です。

 

第二節　仙骨神経叢症状と腰椎椎間板ヘルニア

 

1）仙骨神経叢

１．骨盤の構造

腸骨と仙骨は、①仙腸関節、②靱帯、③恥骨結合の３つにより結合していま発達。主要な靱帯は３種あります。

後仙腸靱帯は仙腸関節の補強、仙棘靱帯は仙骨と坐骨棘を結びます。仙結節靱帯は仙骨と坐骨結節を結びます。

 

２．骨盤から出入りする神経と血管

仙骨と腸骨がつくる空間は、仙棘靱帯により上部を大坐骨孔、仙棘靱帯と仙結節靱帯間を小坐骨孔に区分し、梨状筋を

境として大坐骨孔は、さらに梨状筋上孔と梨状筋下孔に区分します。

梨状筋上孔には上殿神経と上殿動・静脈が出る。上殿神経は、中殿筋・小殿筋・大腿筋膜張筋を運動性に支配します。

梨状筋下孔には坐骨神経が出ます。大腿後側と下腿以下の運動と知覚の大部分を支配します。

下殿神経と下殿動・静脈が出ます。下殿神経は、大殿筋を運動性に支配します。

陰部神経・内陰部動静脈は小坐骨孔に入り、陰部を支配します。小坐骨孔は梨状筋下孔から骨盤外に出た陰部神経が、再び骨盤内に入ります。

 

３．仙骨神経叢の構成

仙骨神経叢は第 4 腰神経～第 5 仙骨神経の前枝から構成され、上殿神経（L4~S1）梨状筋上孔から中殿筋・小殿筋・大腿筋膜張筋を運動支配するよりものと下殿神経（L5~S2）梨状筋下孔から出て、大殿筋を支配するものとがあります。

 

それに後大腿皮神経が梨状筋下孔を通り、大腿及び膝関節後面の皮膚に分布し、臀部と会陰へ分布する枝も出します。

坐骨神経（L5~S2）は梨状筋下孔から大腿後方に出ています。大腿二頭筋長頭と大内転筋の間を垂直に下行、大腿屈筋群（大腿二頭筋・半膜様筋・半腱様筋）と、大内転筋の一部を支配。膝窩の上方で外側の総腓骨神経と内側の脛骨神経に分枝します。

 

 

2） 腰椎椎間板ヘルニア

 

１．腰椎椎間板ヘルニアの病態

椎間板は中心にゼリー様の髄核があり、その周囲を線維輪が取り囲んでいます。衝撃や老化などで線維輪に亀裂ができると、髄核はその亀裂から外に脱出します。飛び出した髄核や隆起した線維輪により神経が圧迫されたことで、神経痛などの種々の症状が起こります。

なお５０才以上では髄核はチーズ状に脱水してくるので髄核の脱出は起こりません。

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※末梢神経は、発達した神経周囲膜と神経上膜を持つことで、圧迫牽引などの機械的ストレスが及びにくいのに対し、脊髄神経根（髄液中に浮いて存在）は、このような皮膜がないので、末梢神経より機械的外力に弱く、浮腫を起こしすいです。浮腫→組織圧上昇→神経線維の脱髄→脱髄部から自発性興奮が出て自発痛が起こります。脊髄神経後根の圧迫だけでは痛みは出ません。

２．分類

線維輪膨隆型と、髄核脱出型（線維輪亀裂から髄核脱出）に大別されます。いずれ神経根を圧迫します。髄核脱出型の方が症状は強いが髄核は自然吸収されやすく、自然治癒しやすいです。腰椎椎間板ヘルニアは２０～４０才の男性に多いです。ヘルニアはＬ４－Ｌ５椎体間（Ｌ５神経根）間に最も多く、次にＬ５－１椎体間（１神経根）間に多いです。後縦靱帯があるので、髄核が後正中方向に脱出することは少ないですが、髄核脱出型の一部には、そうした中心性ヘルニアがあります。中心性ヘルニアにより脊髄を圧迫を生じた場合、両側性の腰下肢症状だけでなく、膀胱・直腸障害が起こるので手術の対象となります。

３．症状・所見：腰痛、坐骨神経痛、疼痛性側彎などを総合判断します。

例えば、踵立ち困難があればＬ５神経根では長母趾伸筋の筋力低下のため、足前部が下に降ります。Ｌ４神経根症では前脛骨筋の筋力低下のため足関節は背屈できません。爪先立ち困難であればS１神経根症。腓腹筋の筋力低下のため、踵を上げられません。

 

３節　梨状筋症候群 Piriformis muscle syndrome

１．概念　梨状筋の過緊張によりおこる殿部痛を生じます。さらに緊張した梨状筋により、坐骨神経が圧迫され、坐骨神経痛を現す病態です。

２．症状 梨状筋のトリガーポイントから起こる関連痛と、梨状筋の圧迫・絞扼による神経症状に大別できます。

１）梨状筋過緊張症状：梨状筋の起始（膀胱兪）と筋腹（坐骨神経ブロック点）に トリガーポイントが出現します。殿痛～大腿後部痛となります。

２）坐骨神経絞扼症状：坐骨神経痛出現し、梨状筋部の圧痛を押圧すると下肢に坐骨神経痛症状を誘発します。

腰痛はありません。

ヘルニアが神経根障害なのに対し、梨状筋症候群は神経絞扼障害になります。神経絞扼障害では、神経根症状は出現しません。すなわち筋力低下（－）、下肢腱反射正常であり、デルマトームに一致した神経症状を呈すことはありません。

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２）下殿神経・下殿動静脈

下殿神経が梨状筋を貫いている者います。下殿神経は、大殿筋を運動性に支配します。大殿筋緊張では、下部大殿筋の緊張症状、すなわち殿部中央から坐骨結節付近の重圧感が大殿筋症状ですが、これをトリガーとする大腿後側の殿溝中心とした疼痛が出現することがあります。

３）陰部神経

陰部神経は梨状筋下孔から出た後、再び小坐骨孔から骨盤内に入り、陰部を支配します。梨状筋過緊張による陰部神経絞扼は、陰部神経症状として骨盤部痛（仙骨部痛、尾骨痛、直腸肛門痛、括約筋不全、排便障害、下腹部症状）などを生ずることがあります。

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４節 股関節疾患

 

1．先天性股関節脱臼 Developmental Dysplasia of the Hip(DDH)

１）概念：出生時、関節包がゆるみ、大腿骨骨頭が関節包をつけた関節外に脱臼した状態。女児に多くみられます。成因として、逆子（＝骨盤分娩。正常は頭位分娩）、ホルモン因子（母胎のエストロゲン分泌↑）、オムツなど。年長になるほど整復が困難。放置すれば中年以降、変形性股関節症になります。

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2．変形性股関節症

１）病態・原因：股関節の変形。大部分は先股脱ペルテス病による二次性によります。

２）症状・所見：股関節部痛、股関節の運動制限

トーマス股屈曲テスト Thomas test

方法：仰臥位にさせ、次に健側の膝と股関節を十分に曲げ、膝部を胸壁に近づける時、患側の股関節が自動的に屈曲位となり、膝関節が持ち上がるのを陽性とします。意義：股関節の屈曲拘縮、腸腰筋拘縮

 

3）変形性股関節症の針灸治療

関節可動域は減少するが、関節そのものは痛まないで痛いとすれば関節周囲筋によるものです。変形性股関節症患者は、大腿外側鼡径部の鈍い痛みや、歩行時に股関節のぎくしゃくした感じを訴えます。本症の針灸治療は、周囲筋を緩め、放散痛をとる目的で行うことになるので、すぐに治療効果は得られます。

 

4）大腿前面の膝蓋骨付近にある筋の圧痛

四頭筋のトリガーは、このあたりに集中しています。この部に圧痛あれば、原疾患として膝関節症とくに大腿膝蓋関節症を考えます。強く開脚すると、大腿内転筋群の一つである長内転筋が隆起します。

 

5）大腿外側筋の圧痛

大腿外側部にある大腿筋膜張筋、外側広筋、腸脛靱帯などに圧痛があれば、大腿外転筋の緊張を考えます。この場合、同じ大腿外転筋である殿部の中殿筋の緊張を調べる必要があり、中殿筋の圧痛があれば、股関節症の可能性を疑います。股関節症では、中殿筋部にある大転子周囲の圧痛と並び、スカルパ三角部に圧痛が診られることが多いです。

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​　【治療】：症状のある当該部位に受傷したきっかけ記憶がある場合は、そこに損傷がありその為の症状が出ています。

しかし、そんな記憶も思い当たらない場合は当該部位に関与している神経、筋、骨の矛盾が負荷をかけて症状を発症していると考えその原因を紐解いて治療します。